郑法雷：CKD专题研讨会

    近20余年来，慢性肾脏病（CKD）患病率高、防治率低，病因谱发生显著变化（糖尿病、高血压病在病因中的地位迅速上升），已成为慢性非传染病防治中的突出问题之一。针对这些情况，我们的防治对策必须与时俱进。目前，我们更应当强调CKD早期防治，并将此和多学科综合防治相结合，实现CKD防治的优化。
    临床实践告诉我们，要想提高防治率，则首先必须提高诊断率，慢性肾脏病也是这样。实际上，提
高诊断率是提高防治率的基本条件之一。由于大多数慢性肾病病人早期没有症状或症状较轻，因此，早
期筛查、定期检查，提高筛查的质量，对提高诊断率就显得十分重要。
一、CKD患病率高、防治率低的状况亟待改变
    流行病学调查统计的结果表明，肾脏病（尤其是慢性肾病）是一种患病率很高的世界性的常见病，防治情势十分严峻，这是公共卫生学专家和临床医学专家最近十多年来才认识到的现实问题。在发达国家中（如美国和荷兰），普通人群中约有 6.5%～10%患有不同程度的肾脏疾病。在美国，成人慢性肾脏病病人数已经超过 2000万（占 11%）；同时，另有超过 2000万的成人已成为慢性肾病的高危人群；医院每年收治肾脏病病人高达 100多万，而得了肾脏病未去就医的人数要比收治的病人数还要大得多。据此推算，我国慢性肾病病人数可能为一亿左右。流行病学调查的初步结果显示，北京市石景山地区40岁以上人群慢性肾病的患病率约为 10%，目前进一步调查仍在进行之中，受到各方面的关注。
    同时，另一个可怕的事实已经摆在我们的面前。美国国家肾脏基金会工作组的资料表明，在肾脏病的各个阶段中，心血管病都是病人死亡的首要原因。在血肌酐≥1.7mg/dl的慢性肾病病人中有 58%死于心血管病，其心血管病死亡率是普通人群的 15倍以上；尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群高 20倍，而尿毒症透析患者心血管病死亡率是普通人群的35倍。
如前所述，全世界慢性肾病患病率高、死亡率高，确实危害严重。然而，令人遗憾的是，过去多年以来，全世界都对慢性肾病及其合并的心血管病缺乏认识，这种落后状况确实令人忧虑，亟待改变。
二、早期筛查、定期检查是早期防治的基本条件
    为什么CKD防治率低？其基本原因之一，就是由于对 CKD的认知率低、诊断率低。临床实践告诉我们，要想提高防治率，则首先必须提高诊断率，慢性肾病也是这样。实际上，提高 CKD诊断率是提高防治率的基本条件之一。因此，定期筛查、早期检查，对提高诊断率就显得十分重要。俗话说，“不叫的狗更可怕”。由于大多数CKD病人早期往往没有症状或症状较轻，因此常被人们称为“沉默的杀手”（“silent killer”）。由于多数患者及家属对“沉默的杀手”缺乏警惕，往往在已经患病的情况下仍然误以为“没症状就是没病”，不知道应该定期检查治疗。在多数国家和地区（包括发达国家），大多数 CKD患者没有得到早期诊断和及时治疗；即使在发达国家，也有大约 20%-30%的CKD患者等到首次到医院就诊时，往往发现肾病已经发展至不可逆转的严重阶段。应当指出的另一个问题是，部分医务人员对CKD的认识也需要提高。有些医生筛查CKD的意识比较淡薄，对高血压、糖尿病等患者，只知道开方给药，而不知道或未能及时地给患者进行相应的化验检查（尿液常规、肾功能等），因而容易把CKD遗漏。许多有组织的常规体检或“单位查体”，常常不做尿常规、肾功能化验，也是CKD 漏诊的原因之一。
    要想做到早期检查，关键就是要坚持每年定期筛查。即使没有症状，一般成人也需每年筛查一次尿常规、肾功能等。如果已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上（根据病情）。如果已经有某些症状，则应当及时尽早去医院做较全面的检查，以及早确诊。由于医疗服务体系和医疗保障体系的建设还很不完善，因而部分患者未能及时就诊或不愿积极就诊（据统计，2006年我国有病而不去医院诊治者超过50%），也是 CKD防治率低的重要原因之一。因此，需要政府和社会力量加大投入，继续不断完善医疗服务体系和医疗保障体系。此外，我国肾病的科普宣传比较薄弱，广大群众及时了解预防肾病知识的机会较少；而虚假医药广告却到处泛滥，普通群众常难
以识别，甚至受骗上当。这种状况亟待改变。
三、CKD筛查的内容和检测项目
    CKD筛查的内容，主要包括： CKD发病的危险因素、肾损害表现、CKD类型和病名、CKD病情程度（包括肾功能）、CKD进展的危险因素、CKD的并发症等。筛查 CKD时，除了解病史、体征（包括血压）外，应当做必要的实验室检查。肾脏病常用检测项目包括尿常规、尿微量白蛋白定量、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、血尿酸、血脂等。此外，还有尿红细胞形态（相差显微镜检查）、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查等项，可由医生根据患者具体情况选择。即使一个人既往健康或没有症状，一般也需每年筛查一次 CKD。如果已有高血压、糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上（根据病情）；如果已经有某些症状，则应当及时尽早去医院做较全面的检查。
    要正确评估肾脏功能，主要是肾小球滤过功能，必要时检测可肾小管功能（尿低分子蛋白、糖、氨基酸以及尿比重、渗透压等）。近年美国 KDOKI专家组提出的CKD分期方法，值得参考。检测肾小球滤过率（GFR）的主要方法有：查血清肌酐浓度（sCr）、肌酐清除率（Ccr）、同位素法测GFR等；也可根据 sCr 值应用公式（如 MDRD公式等）计算GFR，这方面还需继续积累经验和不断改进。sCr正常值：男性 0.6～1.2毫克/分升（mg/dl）或53～106 微摩尔/升（μmol/L），女性0.5～1.0毫克/分升（mg/dl）
或44～88微摩尔/升（μmol/L）；Ccr正常值：90±10毫升/分钟（ml/min）。对不同人群来说，其sCr、Ccr值可能有显著差别，临床医师需正确判断。尿蛋白量的多少，往往反映 CKD的程度。尿白蛋白定量，即检测尿白蛋白排出率（UAE），其正常值为＜20μg/min或＜30 mg/24h；若 UAE为 20～200μg/min或30～300 mg/24h，则可视为“微量白蛋白尿”。UAE检查能灵敏地测定尿中微量白蛋白，是判断早期肾损害的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。必要时可检测 24小时尿蛋白定量（正常值＜0.2克/24）。血尿和尿红细胞形态的检测，可初步筛查泌尿系疾病或反映某些肾脏病变有无活动，但一般与肾脏病的预后无明显关系。影像学检查在筛查CKD时也有其重要性，一般只需做B型超声检查，以除外结石、肾结核、肾囊
性疾病等。某些特殊情况下，可能需做静脉肾盂造影、肾脏CT和核磁共振（MRI）检查等。
四、在早期筛查的基础上加强
    CKD一级和二级预防
    CKD的早期防治，也就是指防止健康人群和高危人群发生 CKD（一级预防），以及延缓或逆转CKD患者肾功能的恶化（二级预防）。如何加强CKD的一级预防？对健康人群来说，具体预防措施有：减少盐的摄入，宜平衡膳食；有计划坚持每天体力和体育活动；控制体重；避免感冒；戒烟；避免酗酒；避免滥用药物；每年定期检查尿常规和肾功能等项检查，并了解疾病的家族史。对于慢性肾病的高危人群，除上述措施外，应积极控制危险因素（糖尿病、高血压、高尿酸、肥胖、高血脂等），并至少每半年一次监测尿常规、尿微量白蛋白和肾功能，以便发现早期肾损害。
    如何加强CKD的二级预防？二级预防的目的是延缓或逆转肾脏疾病进展，保护已经受损的肾脏功能。首先，必须避免或及时纠正慢性肾病急性加重的危险因素，如：累及肾脏的疾病（如高血压病、糖尿病、肾小球肾炎、缺血性肾病等）复发或加重，血容量不足，肾脏局部血供急剧减少，组织创伤或大出血，严重感染，肾毒性药物致肾损伤，严重高血压未能控制或血压急剧波动，泌尿道梗阻，其他器官功能衰竭，严重营养不良等。其二，必须及时纠正慢性肾病渐进性或进行性加重的危险因素，包括：蛋白尿、高血压、高血糖、感染、贫血等，给予低蛋白饮食（0.6～0.8克/kg/d），纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱（如高血磷、低血钙），调整血脂水平，避免肾毒性药物的使用等。
五、加强早期筛查，应依靠基层医生打下坚实基础
    提高

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